Je lepek odpovědí na funkční zažívací potíže? Kdy může jeho vynechání pomoct?

Lepek (gluten) se dostal do pozornosti lékařů a výživových poradců nejen v souvislosti s rostoucím počtem celiaků. Zatím se považuje za prokázané, že visko-elastický lepek nerozpustný ve vodě ohrožuje např. nositele poruch autistického spektra (PAS, Strunecká A., Cellular and Molecular Biology of Autism Spectrum Disorders, 2010).
V poslední době představuje i jednu z možných příčin různých poruch trávení u osob, u nichž ještě nebyla indikována celiakie. Za hlavní rizikovou složku lepku se považuje bílkovinná frakce gliadin.

Neceliakální glutenová senzitivita (NCGS) byla odborníky teprve nedávno uznána jako součást skupiny obtíží vyvolaných lepkem. Je definována jako onemocnění projevující se gastrointestinálními nebo extraintestinálními sym­ptomy, jež vyvolává konzumace stravy obsahující lepek u jedinců, kteří netrpí ani celiakií, ani alergií na pšenici (Hoffmanová I., 2015).
Postižené osoby často trpí syndromem tzv. propustného střeva (leaky gut, neboli intestinální permeabilita), kdy mezi buňkami, které vytvářejí vnitřní epitel tenkého střeva, vznikají prostory, které umožňují bakteriím, toxinům, některým bílkovinám a nestráveným cukrům pronikat ze střeva do krevního oběhu, potažmo ovlivňovat skrze ligandy a příslušné receptory funkce mozgu a dalších důležitých tkání.
Intenzivně je v této souvislosti zkoumána také funkce proteinu zonulin, reps. genu pro zonulin, jehož exprese je v rámci dlouhodbé vysoké expozici lepku zvýšená – tedy může vést k narušení integrity výstelky střevního epitelu a zvětšení prostoru pro potenciální průnik různých nestrávených/nežádoucích složek potravy do krve.

Jak u celiakie, tak u různých forem přecitlivělosti na lepek dochází k aktivaci T-buněk v gastrointestinálních sliznicích a jejich potenciální hyper-funkci.
Celiakie jako manifestovaná nemoc je v současnosti považována za autoimunitní poruchu a postihuje cca 40-50 tisíc obyvatel ČR (dlouhodobě je počet diagnostikovaných osob v USA i Evropě kolem 1 % populace). Tyto zánětlivé změny působí globální poruchu střevních funkcí (tj. terminální fáze trávení potravy, vstřebávání jednotlivých složek ze stravy, jejich následná sekrece a intestinální motilita). Tyto změny jsou téméř vždy provázeny také změtnou střevní mikrobioty (tzv. dysbióza), obvykle s přemnožením gram-negativních mikrobů a snížením ochranných slizničních bifidobakterií, což může vést až k syndromu bakteriálnímu přerůstání (tzv. SIBO) a syndromu střevní pseudoobstrukce. Dosud není známo, co přesně bývá příčinou, co následkem, a co koincidencí těchto obtíží.
Různými formami trávících obtíží trpí v průběhu života dle pozorovacích studií až 80 % západní populace, manifestovaným tzv. syndromem dráždivého tračníku (IBS) spojeným s funkční dyspepsií až kolem 20 % obyvatel (!).

Jasné příčiny přitom nejsou známé a pacienti tak často odcházejí s nejasnou, resp. nijak neuspokojící diagnózou. Moderní bývá v současnosti předepisování nízkých dávek antidepresiv.

Narůstá evidence, že mnoho GIT potíží může být spojeno s nadměrnou konzumací určitých rizikových složek potravin, jakými jsou lepek, kasein, či fruktóza a citlivostí (nikoli nutně manifestovanou alergií) na tyto složky. V těchto případech může vést vynechání lepku (příp. dalších problematických složek potravin) k žádoucímu zlepšení.
Velká studie probíhající v letech 1969-2008 na více než 29 tisíc jedincech přišla se závěrem, že lidé s diagnostikovanou, nediagnostikovanou nebo latentní (skrytou) celiakií nebo intolerancí lepku mají vyšší riziko předčasného úmrtí, většinou na oběhová onemocnění nebo rakovinu.

Když se klient svěří svému výživovému poradci

Dlouhodobé zkušenosti z výživového poradenství nejen v ČR ukazují, že již
3–6měsíční bezlepková „dieta“ nebo alespoň vynechání pšenice a výrobků z pšeničné mouky může mít řadu příznivých účinků na trávení i na celkové zdraví.

Opatření se týkají běžné stravy, kdy lze pšeničnou mouku nahradit např. moukou pohankovou, rýžovou nebo kukuřičnou. Kulinářské výrobky z takových mouk „nelepí“, proto je zapotřebí do těsta přidat více vajec, než je uvedeno v receptech s lepkovou pšeničnou moukou.
Ačkoliv někteří „odborníci“ straší při vynechání pšenice rizikem možného deficitu některých vitamínů skupiny B (zejména B1, B2, B3, B9 – tzv. metabolické vitamíny klíčové pro správnou funkci energetického metabolismu) či *vlákniny, toto určitě nehrozí, zařadí li klient do svého jídelníčku jiné – téměř neproblematické zdroje jako quiona či amaranth, které jsou navíc bohatým zdrojem bílkovin s plným aminokyselinovým spektrem.

*mnoho v minulosti realizovaných studií upozorňujících na rizika spojené 
 s vynecháním lepku (resp. běžně konzumovaných lepkových obilovin/potravin) jsou u výzkumných osob právě často spojeny s absencí vlákniny a dalších ochranných látek rostlinného původu (polyfenoly, antioxdanty, …), které přímo působí nejen proti zánětu GIT.

U jedinců s NCGS, kteří se svěřují se syndromem tzv. dráždivého tračníku, se vyplatí vystříhat se běžných potravin s obsahem nejenom lepku, ale i glutamátu a umělých sladidel a nahradit je potravinami tzv. přirozeně bezlepkovými. Znamená to, že se pšenice, žito, ječmen a většina odrůd ovsa nahrazuje rýží, kukuřicí, pohankou, amarantem, cizrnou, prosem popř. luštěninami.

Bezlepková dieta vede rychle k vymizení obtíží u většiny jedinců s NCGS, u některých nemocných je však její efekt jen částečný.
U řady pacientů s gastrointestinálními obtížemi (např. u dráždivého tračníku) je vhodné konzumovat citrusové ovoce, drobné plody, kiwi a jako přílohy (k masu) vedle brambor také batáty, vodnici, tuřín, zelené fazolky a růžičkovou kapustu. Kapie, špenát, čínské zelí a hlávkový salát jsou vhodné do zeleninových salátů, které zvýší sytivý efekt jídla, když je vynechána klasická sacharidová příloha (jako knedlíky z pšeničné mouky či jiné moučné přílohy s lepkem).

Co lze dále doporučit?

Takto „postiženým“ klientům se doporučují potraviny určené pro bezlepkovou dietu. Poradce by však měl pečlivě zkoumat, zda byly tyto potraviny testovány na obsah lepku. Podle studií VÚPP v Praze (Gabrovská D., 2015) se totiž ukázalo, že určité procento potravin běžně prodávaných jako bezlepkové přesto obsahuje nadlimitní množství lepku (více než 20 mg/100 g), který by mohl zejména u celiaků vyvolat značné zdravotní potíže.

Postiženým osobám jsou vedle speciálních bezlepkových směsí k domácí výrobě bezlepkového pečiva nabízeny i výrobky z amarantu. Má v zrnu vyšší obsah bílkovin, výhodné složení aminokyselin, zvláště pro tělo nezbytných esenciálních, a v kombinaci s rýžovou a kukuřičnou moukou poskytuje tělu biologicky hodnotné spektrum aminokyselin, srovnatelné s vysoce kvalitní bílkovinou vaječného bílku.

U NCGS se někdy doporučuje vyloučit z jídelníčku také kasein, tedy mléčné výrobky. Lze je ovšem nahradit práškovým instantním „mlékem“ sojovým, kokosovým, rýžovým a pohankovým. U NCGS prohlubuje nepříjemné zánětlivé symptomy výrazná převaha nenasycených omega-6 nad omega-3 mastnými kyselinami ve stravě, kterou lze částečně vyrovnávat konzumací vhodných potravin bohatých na živočišné (tedy biologicky aktívní) formy omega 3 mastných kyselin – EPA a DHA, resp. redukcí potravin bohatých na omega 6 (zejména těch průmyslově ultra zpracovaných). Vhodnými zdroji oemga 3 mk jsou tedy tučné ryby (všeobecně se nejen z hlediska rizikovosti jejich kontaminace těžkými kovy doporučují 2-3 porce týdně), dále mořské řasy, kvalitní vejce, maso, játra (pozor na vysoký obsah aktivní formy vit. A), či doplňky stravy s vysokým obsahem omega 3 (kapsle s rybím tukem, krill olej … přičemž velkou roli sehrává kvalita doplňku z hlediska zdroje, čištění-purifikace, balení a skladování).

Osobám, které jsou „na štíru“ s přirozenými, protizánětlivě působícími látkami z ovoce a zeleniny (např. proto, že na ně vláknina působí flatulentně), lze jako doplňky nabízet extrakty z drobného ovoce s definovaným obsahem přírodních antioxidantů a další látky antioxidační povahy (např. kurkumin, kvercetín, šípek a mnoho dalších).

Za velmi významné a dobře zdokumentované specifikum související a do značné míry se podílející nejen na vzniku střevních disfunkcí (IBS, IBD) včetně autoimunitních zánětů patří deficience vit. D, který v určitých fázích roku (tzn. prevalence) postihuje až cca 60-90 % populace napříč celým světem (mj. v závislosti na použitých směrnicích a doporučeních pro „normální“ hladinu krevního kalcidiolu). Platí dlouhodobá pozitivní korelace mezi zeměpisnou šířkou a výskytem autoimunitních nemocí – čím dále od rovníku, tím vyšší incidence).
Dostatečná hladina vit.D (měřeno koncentrací kalcidiolu v krevním séru
cca 160 nmol/L, resp. cca 55-65 μg/L) sehrává nesmírně důležitou roli
mj. v rámci buněčné diferenciace a proliferace, metabolismu vápniku a fosforu, správné funkce štítné žlázy a energetického metabolismu, adekvátní imunitní odpovědi (správná aktivace T helper lymfocitů, makrofágů a fagocytů), tvorbě a sekreci inzulinu (podílí se také na vzniku inzulínové rezistence a obezity), v neposlední řadě kódování a exprese DNA (vit. D se podílí na regulaci cca 10 % lidského genomu). K dosažení, resp. udržení adekvátní hladiny vit. D je v pro většinu populace v ČR nezbytný příjem 2000-10000 IU vit.D/den v období říjen-duben (není schopno zabezpečit sluneční záření)

Na závěr je potřeba zmínit ohromně množící se evidenci, která pouzkazuje na velmi těsnou spojitost mezi skladbou lidské mikrobioty v kontextu se vznikem a rozvojem tzv. „leaky gut“, IBS, IBD, SIBO či autoimunitních zánětů jako Ulcerózní kolitída a Crohnova nemoc.
Do značné míry účinným, avšak individuálně specifickým řešením mnoha poruch zažívacího traktu je tak konzumace probiotických potravin, resp. dobře sestavené probiotické kůry , která může vést k upravení vztahu benefiční (bifido a lakto baktérie, enterokoky, peptostreptokoky, atd.) a oportunistické (clostrídie, bacili, streptokoky, stafylokoky, helicobakter, atd.) „flóry“ – potažmo zlepšení mnoha střevních funkcí (svalové, endokrinní, nervové, signální, imunitní, atd.)

Co říct závěrem?

Na základě různých statistických údajů a průzkumů je zřejmé, že mnoho různých poruch trávícího traktu (potažmo funkcí nervových, imunitních, endokrinních) trápí v určitých obdobích většinovou část naší západní populace. Ty jsou často souhrně označovány jako tzv. syndrom dráždivého tračníku, či syndrom propustného střeva s nejasnou (nespecifickou) příčinou.
Celý trávící trakt tvoří ohromnou spleť mnoha různých vzájemně provázaných funkcí, jejichž vzájemná souhra a vyváženost v každém momentu rozhoduje o zdraví či nemoci jedince. Drtivá většina civilizačních nemocí je dnes spojována se určitým typickým složením a funkcí střevní mikrobioty, resp. stavem trávícího ústrojí, kde se doslova rozhoduje o osudu našeho stravování, resp. naší výživy. Do popředí moderní medicíny a vědeckého zkoumání se tak opět navrací slavný Hippokratův výrok „Všechny nemoci začínají ve střevech“. 

Navzdory značné příčinné i funkcní složitosti mnoha výše uvedených zdravotních obtíží existuje celá řada dobře vědecky i empiricky podložených metod a postupů, jak už v poměrně krátkém časovém horizontu několika týdnů/měsíců vhodně kompenzovat či zvrátit nejen jejich symptomy, ale také samotnou příčinu. Tento článek stručně nastínil pouze několik z nich.

Pro tyto účely jasné a vědecky podložené osvěty proběhne již 4. 5.
v prostorách FTVS – Prahe 6 celodenní odborný seminář pod hlavičkou AVP ČR, jehož primárním cílem bude poukázat na souvislosti a spojitosti nejen (nadměrné) konzumace lepku a našeho zdraví. Výsledkem pak budou praktické doporučení pro různé skupiny obyvatel (dle věku, zdravotního stavu, typu výživy, atd.), které lze aplikovat a doporučovat v každodenní praxi svým známým a blízkým.

Těšit se můžete na špičkové lektory, bohatý program (završený získáním certifikátu o absolvování odborného semináře), partnerskou výstavku (vzorky, ochutnávky, doporučení) a skvělou atmosféru !

Autoři článku:

Ing. Ivan Mach, CSc.
Bc. Ján Staš